Chimiothérapie : sauver des vies, protéger aussi ceux qui entourent les patients

Une perfusion se termine. Le patient rentre chez lui. Mais la prévention des risques liés au traitement ne doit pas s’arrêter à la porte de l’hôpital.

Les chimiothérapies cytotoxiques sont indispensables pour traiter de nombreux cancers. Leur efficacité repose sur leur capacité à détruire des cellules cancéreuses. Certaines de ces molécules peuvent aussi endommager le patrimoine génétique, affecter la reproduction ou présenter un danger cancérogène. Pour les personnes qui les manipulent ou entrent involontairement en contact avec leurs résidus, la protection est donc essentielle. INRS, médicaments cytotoxiques et soignants.

Le sujet dépasse la préparation d’une poche de chimiothérapie. Il concerne aussi les soins au patient, ses urines, ses selles, ses vomissements, le linge souillé et les surfaces contaminées. Il traverse les services hospitaliers, les domiciles, les blanchisseries et les circuits de déchets.

Nous devons organiser une protection qui accompagne le traitement tout au long de son parcours.

1. De l’hôpital au domicile : la prévention doit suivre le patient

Le paysage des soins a évolué. Aujourd’hui, selon l’Institut national du cancer, la plupart des chimiothérapies sont réalisées en ambulatoire : le patient reçoit son traitement puis rentre chez lui le jour même. Certaines sont administrées à domicile, notamment dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, ou HAD. Institut national du cancer.

Cette évolution permet de préserver davantage la vie quotidienne des patients. Elle exige aussi d’adapter la prévention à des lieux et à des intervenants multiples.

Il serait excessif d’affirmer qu’il y a vingt ans, toute la chimiothérapie et tous ses risques restaient enfermés dans l’hôpital : les patients retrouvaient déjà leur domicile entre les cures. Mais les parcours actuels rendent particulièrement nécessaire une continuité des précautions entre l’établissement, les professionnels de proximité et les familles.

La fin de la perfusion n’est pas la fin de l’exposition possible

Après l’administration, une partie du médicament ou de ses produits de transformation peut être éliminée dans les liquides biologiques. Manipuler des excrétas - urines, selles, vomissements - ou du linge souillé peut donc occasionner une exposition. L’INRS souligne explicitement ce risque dans les soins à domicile. INRS, soins à domicile.

Une toilette, un change, le nettoyage d’une salle de bains ou la gestion d’un incident de perfusion deviennent alors des étapes de prévention à part entière.

Les consignes doivent préciser quelles précautions appliquer, pendant combien de temps et pour quel traitement. Une durée uniforme de 48 heures ne peut pas être présentée comme une garantie valable pour toutes les molécules et tous les protocoles.

La responsabilité ne peut pas reposer sur une famille qui découvre le problème au moment de nettoyer du linge souillé. L’information, le matériel et les solutions doivent être prévus avant le retour à domicile.

La médecine vétérinaire rappelle que les excrétas sont un sujet de sécurité

En France, l’arrêté du 18 juin 2009 encadre l’emploi des médicaments anticancéreux en médecine vétérinaire. Il prévoit une hospitalisation adaptée à l’élimination du médicament, avec un minimum de 24 heures après administration, ainsi que des mesures de gestion des déchets et des consignes aux propriétaires. Il prévoit également le cas de traitements oraux quotidiens au domicile. Texte réglementaire sur Légifrance.

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Ce texte rappelle néanmoins un principe essentiel : la sécurité du traitement comprend aussi ce qui se passe après son administration. Ce principe doit guider la coordination des soins humains, avec des mesures adaptées aux patients et à leurs traitements.

Construire des protocoles communs, stricts et applicables

Appelons les établissements de santé, les services d’HAD, les oncologues, les pharmaciens, les infirmiers, les équipes d’hygiène et de santé au travail à bâtir ensemble un " parcours de santé écoresponsable en chimiothérapie" .

Ce parcours doit associer les patients et les aidants, mais aussi les personnels d’entretien, de blanchisserie, de transport et de gestion des déchets. Il doit reposer sur des engagements concrets :

• Informer avant le traitement, avec des consignes simples, écrites et expliquées sur les excrétas, le linge, les surfaces et les incidents.

• Former chaque intervenant, y compris ceux qui ne manipulent jamais directement une poche de chimiothérapie.

• Fournir les protections et le matériel nécessaires, adaptés aux tâches et aux médicaments concernés.

• Organiser les circuits du linge, du matériel et des déchets, de l’hôpital jusqu’au domicile.

• Prévoir une conduite à tenir en cas de fuite, de projection ou de déversement, avec un contact clairement identifié.

• Évaluer l’efficacité de la prévention, par des contrôles de contamination et, lorsque cela est indiqué, une surveillance biologique organisée avec la santé au travail.

Un protocole strict doit pouvoir être compris, appliqué et vérifié. Sans moyens matériels ni coordination, une consigne reste une intention.

2. Soignants, aidants, population générale : des risques distincts

Pour agir efficacement, il faut distinguer trois situations. La présence d’un résidu sur une surface, son absorption par une personne et l’apparition d’un effet sur la santé sont trois niveaux différents de preuve.

Les soignants : une exposition professionnelle répétée

Les soignants peuvent être exposés lors de la préparation et de l’administration des médicaments, mais aussi au cours des soins, du nettoyage et de la manipulation du linge ou des déchets.

Une étude française publiée en 2023, menée auprès de 250 professionnels dans douze établissements hospitaliers, a retrouvé au moins un prélèvement urinaire positif chez 53 % des participants. Les molécules recherchées ou leurs métabolites étaient quantifiables dans 15 % des 1 703 prélèvements urinaires. Des infirmiers, des aides-soignants, des personnels de pharmacie et des agents d’entretien étaient concernés. Ndaw et Remy, 2023.

Ces résultats attestent une contamination interne chez certains professionnels. Ils ne signifient pas que 53 % étaient malades à cause de cette exposition. Mais ils montrent que des substances destinées aux patients peuvent pénétrer dans l’organisme de personnes qui participent à leurs soins.

Les préoccupations sanitaires sont sérieuses. Le NIOSH, institut américain de prévention des risques professionnels, indique que l’exposition professionnelle aux antinéoplasiques peut augmenter les risques de troubles de la fertilité, de fausse couche ou de malformations. Il souligne aussi que les niveaux d’exposition pouvant être considérés comme sûrs ne sont pas connus. NIOSH, risques pour la reproduction.

La prévention doit protéger toute l’équipe, à chaque étape du travail.

Les aidants : une contamination domestique documentée, des effets encore mal quantifiés

À domicile, les proches peuvent aider à la toilette, changer des protections, nettoyer des vomissements ou manipuler du linge souillé. Ils doivent connaître les précautions correspondant au traitement.

Une étude publiée en 2021, portant notamment sur 17 foyers de patients, a détecté du cyclophosphamide sur des surfaces domestiques, jusqu’à environ 511 picogrammes par centimètre carré. Des traces étaient encore retrouvées dans certains foyers lors de contrôles effectués six mois ou davantage après la dernière cure. Les auteurs évoquent la sueur comme une voie possible de dissémination. Bláhová et ses collègues, 2021.

Ces résultats montrent une contamination de l’environnement domestique. Ils ne démontrent ni une maladie chez les proches ni une élimination continue du médicament par le patient pendant six mois.

L’exposition des aidants dépend des gestes réalisés, de leur fréquence et des protections utilisées. Elle ne peut pas être assimilée automatiquement à l’exposition professionnelle répétée d’un soignant.

Protéger l’entourage doit permettre de continuer à accompagner le patient sereinement. Le patient doit rester entouré, soutenu et informé.

La population générale : un enjeu environnemental à mieux mesurer

Au-delà des lieux de soins et des domiciles, des résidus d’anticancéreux peuvent rejoindre les eaux usées. Une revue systématique portant sur 75 études documente leur présence dans différents milieux aquatiques et souligne les limites de leur élimination par les traitements conventionnels des eaux usées. Revue scientifique, 2020.

Cela justifie une surveillance environnementale et des recherches sur les effets sur les écosystèmes. Cela ne suffit pas à établir que la population générale subit les mêmes risques sanitaires que des professionnels exposés régulièrement.

Il faut donc distinguer les travailleurs susceptibles d’avoir un contact direct avec des matières contaminées de la population générale, dont l’exposition indirecte et les conséquences sanitaires restent difficiles à quantifier.

L’incertitude appelle des mesures et de la recherche, ainsi qu’une prévention proportionnée aux situations.

Un soin de qualité protège aussi son environnement

Un parcours de santé écoresponsable en chimiothérapie doit réunir efficacité thérapeutique, protection des professionnels, accompagnement des proches et maîtrise des rejets.

Il doit prévoir la prévention dès la prescription, assurer sa continuité à chaque relais et donner aux équipes comme aux familles les moyens de l’appliquer.

Établissements de santé, HAD, oncologues et professionnels de proximité : faisons de cette protection une responsabilité commune, visible et vérifiable.

La chimiothérapie sauve des vies. Organisons son parcours pour protéger aussi celles et ceux qui soignent, accompagnent et vivent autour des patients.