Le rapport de la Cour des comptes réalise une photographie assez brutale du système de qualité et de sécurité des soins en France

Le rapport de la Cour des comptes est une photographie assez brutale du système de qualité et de sécurité des soins en France:https://www.vie-publique.fr/files/rapport/pdf/303029.pdf

Dérrière les certifications, les indicateurs et les tableaux de bord, la Cour pose une question simple : « les patients sont-ils réellement mieux protégés ? ». Et sa réponse est nuancée. Oui, des progrès existent. Mais la mécanique reste trop administrative, trop morcelée, et encore insuffisamment centrée sur les résultats concrets pour les patients et les professionnels.

Le rapport rappelle d’abord l’ampleur du sujet. Chaque année, environ 13 millions de patients sont hospitalisés en France. La qualité des soins n’est donc pas un sujet technique réservé aux experts qualité ou aux directions d’établissement. C’est un enjeu de santé publique, de confiance démocratique et de soutenabilité économique. La Cour insiste sur un point fondamental : les événements indésirables évitables représentent encore un poids humain, sanitaire et financier colossal. Derrière les lignes budgétaires, il y a des infections nosocomiales, des erreurs médicamenteuses, des réhospitalisations évitables, des pertes de chance et parfois des drames humains.

Le rapport reconnaît néanmoins plusieurs avancées importantes.

La première est la structuration progressive d’une culture qualité dans les établissements de santé. Il y a vingt ans, beaucoup d’hôpitaux vivaient encore la qualité comme une contrainte documentaire périphérique. Aujourd’hui, la certification HAS est devenue un langage commun. Les établissements disposent d’équipes qualité, de référents, de procédures de gestion des risques et d’outils de suivi.

La deuxième avancée concerne la place croissante donnée à l’expérience patient. La Cour souligne notamment le développement du dispositif e-Satis, qui permet aux patients d’évaluer leur prise en charge. Même imparfait, ce système marque une évolution importante : la qualité ne se résume plus uniquement à la conformité technique, mais commence à intégrer le vécu réel des patients.

Troisième point positif : le développement de certaines pratiques organisationnelles plus efficientes, notamment la chirurgie ambulatoire. Lorsqu’elle est bien organisée, elle réduit les risques infectieux, améliore souvent le confort du patient et diminue certains coûts.

Mais après ces constats encourageants, le rapport devient beaucoup plus critique.

La Cour considère d’abord que le système français produit énormément d’indicateurs… sans toujours produire suffisamment d’amélioration réelle. C’est l’une des idées centrales du rapport. Les établissements renseignent des dizaines de KPI, alimentent des plateformes, répondent à des enquêtes, produisent des tableaux de bord, mais les professionnels de terrain ont parfois le sentiment de nourrir une machine administrative plus qu’une dynamique concrète d’amélioration.

La Cour reproche notamment aux indicateurs d’être :trop nombreux,trop instables,parfois peu lisibles,et surtout trop centrés sur les moyens et les procédures plutôt que sur les résultats de santé.

Autrement dit : on mesure souvent si une procédure existe… mais moins si elle améliore réellement la santé des patients.

Le rapport critique aussi fortement la sous-déclaration des événements indésirables graves (EIG). C’est un point majeur. La Cour estime que le système actuel ne permet pas d’avoir une vision fiable de la réalité des incidents graves survenant dans les établissements. Beaucoup d’événements seraient encore insuffisamment signalés, par peur de la stigmatisation, par lourdeur administrative ou par manque de culture du retour d’expérience.

C’est probablement l’un des passages les plus importants du rapport : un système de santé ne peut pas progresser correctement s’il ne connaît pas précisément ses propres défaillances.

Autre critique forte : la faible lisibilité pour les citoyens.

La plateforme Qualiscope, destinée à informer les usagers sur la qualité des établissements, est jugée peu connue et peu utilisée. La Cour pointe un paradoxe très français : énormément de données sont produites, mais elles restent difficilement accessibles et compréhensibles pour le grand public.

Sur le plan financier, le rapport analyse également le dispositif IFAQ, mécanisme de financement à la qualité représentant environ 700 millions d’euros. Et là encore, la Cour est sévère. Elle considère le système trop complexe, insuffisamment transparent et parfois peu compréhensible pour les établissements eux-mêmes. Certains hôpitaux ne comprennent pas clairement pourquoi ils touchent certains montants ou pourquoi ils sont pénalisés.

Plus étonnant encore : certaines pénalités prévues réglementairement n’ont jamais réellement été appliquées. La Cour y voit un manque de cohérence entre les ambitions affichées et la réalité de la régulation.

Le rapport s’attarde également sur un sujet sensible : la gouvernance éclatée du pilotage qualité en santé.

Entre le ministère, la HAS, les ARS, l’Assurance maladie, les fédérations, les structures d’appui et les établissements eux-mêmes, les responsabilités sont parfois diffuses. La Cour dénonce une accumulation de dispositifs et recommande une stratégie nationale plus stable, plus lisible et plus coordonnée.

La question des ressources humaines traverse aussi discrètement tout le document. Même si le rapport reste technique, on comprend entre les lignes que la qualité et la sécurité des soins ne peuvent pas progresser durablement dans un système où les équipes sont sous tension permanente. La fatigue organisationnelle devient un facteur de risque systémique.

Les recommandations formulées par la Cour sont nombreuses, mais plusieurs axes structurants émergent.

D’abord, simplifier. Réduire le nombre d’indicateurs pour se concentrer sur ceux qui ont une vraie utilité clinique et organisationnelle.

Ensuite, passer d’une logique de conformité à une logique de résultats. La Cour pousse fortement au développement des PROMs et PREMs, c’est-à-dire des indicateurs mesurant directement les résultats ressentis par les patients et leur qualité de vie après les soins.

Le rapport demande aussi :de renforcer le signalement des EIG,de mieux exploiter les retours d’expérience,de développer une culture non punitive de l’erreur,de renforcer la transparence,et de mieux former les professionnels aux démarches qualité dès leurs études.

Autre sujet important : les médicaments à risque. La Cour recommande la création d’une liste nationale plus structurée et des dispositifs renforcés de sécurisation.

Enfin, la Cour insiste sur un point presque philosophique : la qualité ne doit plus être considérée comme une couche administrative supplémentaire. Elle doit devenir une composante naturelle du soin lui-même.

Car derrière la qualité des soins se cachent aussi :la qualité de l’air intérieur,la pertinence des parcours,les perturbateurs chimiques,la fatigue des équipes,l’organisation du travail,la gestion des déchets,la sobriété énergétique,la résilience climatique,la transparence des achats,et la prévention des expositions invisibles.En clair,

Le rapport parle peu explicitement de ces sujets. Mais il les frôle constamment sans toujours les nommer. Comme une ombre portée derrière les murs de l’hôpital.